ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ: ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΙΔΙΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ;

Διαφραγματοκήλη και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση συχνά συνυπάρχουν, όμως δεν αποτελούν την ίδια διάγνωση. Η διαφραγματοκήλη  αφορά κυρίως μια ανατομική μεταβολή, ενώ η ΓΟΠ αφορά τη μη φυσιολογική επιστροφή του γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο. Το να διαπιστωθεί μια διαφραγματοκήλη σε μια γαστροσκόπηση δεν σημαίνει αυτομάτως ότι ο ασθενής πάσχει από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Αντίστοιχα, ένας άνθρωπος μπορεί να έχει τεκμηριωμένη ΓΟΠ χωρίς να υπάρχει μεγάλη ή εμφανής διαφραγματοκήλη.

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ: ΤΙ ΑΚΡΙΒΩΣ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ;

Η διαφραγματοκήλη εμφανίζεται οπως έχουμε πει όταν τμήμα του στομάχου μετακινείται προς τον θώρακα μέσα από το φυσιολογικό άνοιγμα του διαφράγματος από όπου περνά ο οισοφάγος. Η συχνότερη μορφή είναι η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη, κατά την οποία η γαστροοισοφαγική συμβολή μετακινείται πάνω από το διάφραγμα.
Η ανατομία αυτή μπορεί να επηρεάσει τον μηχανισμό που φυσιολογικά περιορίζει την επιστροφή του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Το διάφραγμα λειτουργεί συμπληρωματικά προς τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα και, όταν η ανατομική σχέση των δύο αλλάζει, ο μηχανισμός αυτός μπορεί να γίνει λιγότερο αποτελεσματικός.
Ωστόσο, δεν σημαίνει ότι κάθε διαφραγματοκήλη προκαλεί συμπτώματα.
Μπορεί να είναι μικρή, να διαπιστώνεται τυχαία και να μην προκαλεί ουσιαστική παλινδρόμηση ή το αντίθετο.
Επομένως, δεν αντιμετωπίζουμε μια εικόνα μιας εξέτασης απομονωμένα, αλλά την αξιολογούμε σε συνδυασμό με τα συμπτώματα και τα αντικειμενικά ευρήματα.

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΓΟΠ: ΓΙΑΤΙ ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ;

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να διευκολύνει την εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Όταν η γαστροοισοφαγική συμβολή μετακινείται προς τον θώρακα, διαταράσσεται σε κάποιο βαθμό η φυσιολογική συνεργασία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα με το διάφραγμα. Αυτό μπορεί να επιτρέψει ευκολότερα την άνοδο γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο.
Υπάρχει όμως μια σημαντική λεπτομέρεια: η παρουσία της διαφραγματοκήλης από μόνη της δεν αποδεικνύει ότι υπάρχει παθολογική ΓΟΠ. Μπορεί να υπάρχει ανατομική διαταραχή χωρίς αντίστοιχη λειτουργική διαταραχή σε βαθμό που να προκαλεί σημαντική παλινδρόμηση.
Το αντίστροφο επίσης είναι δυνατό. Ένας ασθενής μπορεί να έχει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χωρίς σημαντική διαφραγματοκήλη. Η ΓΟΠ είναι αποτέλεσμα διαταραχής του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού και δεν εξαρτάται αποκλειστικά από την ύπαρξη κήλης.

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ ΧΩΡΙΣ ΕΝΤΟΝΗ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

Εδώ βρίσκεται μια από τις συχνότερες παρανοήσεις. Αν σε μια γαστροσκόπηση αναφερθεί διαφραγματοκήλη, δεν σημαίνει ότι κάθε σύμπτωμα του ασθενούς οφείλεται σε ΓΟΠ. Μπορεί να υπάρχει μικρή κήλη χωρίς καούρες, αναγωγές ή αντικειμενικά στοιχεία σημαντικής παλινδρόμησης.
Γι’ αυτό και η απόφαση για θεραπεία δεν βασίζεται απλώς στο αν υπάρχει κήλη. Έχουν σημασία το μέγεθος και ο τύπος της διαφραγματοκήλης, τα συμπτώματα, η ύπαρξη οισοφαγικών βλαβών και, όπου χρειάζεται, οι ειδικότερες εξετάσεις που τεκμηριώνουν τη λειτουργία του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού.
Ιδίως όταν εξετάζεται χειρουργική αντιμετώπιση, χρειάζεται να υπάρχει σαφής εικόνα του προβλήματος.

ΓΟΠ ΧΩΡΙΣ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ: ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ;

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να εμφανιστεί και όταν η γαστροοισοφαγική συμβολή βρίσκεται στη σωστή ανατομική θέση. Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας μπορεί να μην λειτουργεί επαρκώς ή να εμφανίζει παροδικές χαλάσεις, επιτρέποντας την επιστροφή γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο.
Επομένως, δεν είναι σωστό να θεωρείται η διαφραγματοκήλη απαραίτητη προϋπόθεση για τη ΓΟΠ. Είναι ένας σημαντικός παράγοντας που μπορεί να συμβάλλει στην παλινδρόμηση, όχι όμως η μοναδική αιτία της.
Στην πράξη, αυτός είναι και ο λόγος που δύο άνθρωποι με παρόμοια ανατομική εικόνα μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετική κλινική εικόνα. Ο ένας μπορεί να έχει ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα, ενώ ο άλλος να παρουσιάζει επίμονη καούρα, αναγωγές ή άλλες εκδηλώσεις που χρειάζονται διερεύνηση.

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΓΟΠ: ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

Η διάγνωση δεν πρέπει να στηρίζεται σε μία μόνο πληροφορία. Η γαστροσκόπηση μπορεί να αναδείξει διαφραγματοκήλη και πιθανές βλάβες του οισοφάγου, όμως η διερεύνηση της ΓΟΠ μπορεί, ανάλογα με την περίπτωση, να χρειαστεί πιο εξειδικευμένο έλεγχο.
Όταν τα συμπτώματα και τα ευρήματα δεν συμφωνούν μεταξύ τους, η pHμετρία μπορεί να βοηθήσει να διαπιστωθεί αν υπάρχει παθολογική έκθεση του οισοφάγου σε γαστρικό περιεχόμενο. Η μανόμετρα μπορεί επίσης να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για τη λειτουργία και την κινητικότητα του οισοφάγου, ιδιαίτερα όταν εξετάζεται χειρουργική θεραπεία.
Το ζητούμενο είναι να απαντηθούν δύο διαφορετικά ερωτήματα: ποια είναι η ανατομία και ποια είναι η λειτουργία. Μόνο τότε μπορεί να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική με μεγαλύτερη ακρίβεια.

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΓΟΠ: ΠΟΤΕ ΕΧΕΙ ΘΕΣΗ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ;

Η χειρουργική αντιμετώπιση δεν αποφασίζεται απλώς επειδή υπάρχει διαφραγματοκήλη. Όταν υπάρχει έντονη ή επίμονη ΓΟΠ που έχει τεκμηριωθεί και δεν ελέγχεται ικανοποιητικά με συντηρητική θεραπεία, ή όταν συνυπάρχουν συγκεκριμένα ανατομικά και λειτουργικά προβλήματα, εξετάζεται η χειρουργική λύση.
Σε ασθενείς που οδηγούνται σε χειρουργική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης, η αντιμετώπιση μπορεί να συνδυαστεί με αντιπαλινδρομική επέμβαση, ανάλογα με τα ευρήματα και τα χαρακτηριστικά του κάθε περιστατικού. Οι σύγχρονες οδηγίες τονίζουν ότι η επιλογή πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται στη συνολική κλινική εικόνα και όχι σε ένα μεμονωμένο εύρημα.
Με απλά λόγια, διαφραγματοκήλη και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι δύο διαφορετικά προβλήματα που συχνά συναντώνται μαζί. Η σωστή αντιμετώπιση ξεκινά από το να μην τα θεωρούμε ένα και το αυτό. Πρώτα πρέπει να ξεκαθαρίσουμε τι ακριβώς συμβαίνει ανατομικά και λειτουργικά και στη συνέχεια να επιλέξουμε τη θεραπεία που αντιστοιχεί πραγματικά στο πρόβλημα του συγκεκριμένου ασθενούς.